Encadrement des remboursements optiques : le projet de circulaire apporte des précisions

La circulaire sur la mise en œuvre du décret sur les contrats responsables, attendue avant la fin de l’année, est censée répondre aux nombreuses questions qui se posent encore sur la mise en œuvre des planchers et des plafonds de prise en charge. Nos confrères de L’Argus de l’Assurance ont publié un projet de ce texte.

Le projet de circulaire expliquerait ainsi que :

– en optique, si le contrat ne couvre pas les dépenses au-delà des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas limitée dans le temps (une fois tous les deux ans).

– les planchers et plafonds intègrent toujours le ticket modérateur.

– le plafond intègre la prise en charge des montures limitée à 150€.

– l’encadrement ne concerne pas les lentilles.

– lorsque le forfait ANI est supérieur au plancher des garanties des contrats responsables, il remplace ce dernier. Par exemple, pour des verres dits simples, c’est le plancher de 100€  (forfait ANI) qui prend le pas sur le plancher «contrats responsables»  de 50€.

Le texte préciserait également les modalités de mise en œuvre de la garantie biennale (le contrat responsable ne pourra en effet prendre en charge qu’un équipement tous les deux ans) et de ses dérogations (pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, le remboursement pourra être annuel). Ainsi, selon le projet de circulaire :

– ces périodes «s’apprécient soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion, soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement d’optique».

– pour les assurés qui ne peuvent ou ne souhaitent pas porter de verres progressifs ou multifocaux, le contrat peut prévoir la prise en charge de deux équipements (un pour la vision de près, l’autre pour la vision de loin).

– la justification d’une évolution de la vue peut être faite soit dans le cadre d’une prescription médicale, soit dans celui d’un renouvellement avec adaptation à la vue par l’opticien.